Eugenio García Romero

INGENIERÍA HUMANA

INGENIERÍA HUMANA: ALZHEIMER

De acuerdo con los Doctores Juan Llibre Rodríguez y  Raúl Fernando Gutiérrez Herrera, la demencia es la primera causa de discapacidad en adultos mayores y la mayor contribuyente de dependencia, sobrecarga económica y estrés psicológico en el cuidador, sin embargo, aún no recibe la misma prioridad que otras enfermedades crónicas no trasmisibles, como las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, que tienen un mayor impacto en la mortalidad. Se abordan aspectos relacionados con la prevalencia y el incremento del número de personas con demencia en América Latina y el Caribe para el 2030, su impacto y cómo la prevención de los factores de riesgo, con una perspectiva del curso de la vida desde la concepción y la vida intrauterina hasta la edad tardía y además, un enfoque multifactorial, pudieran potencialmente conducir a una reducción del número de enfermos. Un mayor énfasis en la prevención y un amplio acceso a la educación, mejores condiciones socioeconómicas, estilos de vida saludables y control de los factores de riesgo cardiovasculares, es una alternativa viable y sostenible para reducir el impacto creciente de las demencias en la sociedad.

La demencia y su impacto.-  R. Beaglehole y sus colaboradores en su trabajo titulado “Improving the prevention and management of chronic disease in low-income and middle-income countries: a priority for primary health care”, señalan que en las personas de 60 años o más, la demencia es el mayor contribuyente al indicador de años vividos con discapacidad con 11,2 %, en una proporción mayor que la enfermedad cerebrovascular (9,5 %), las enfermedades músculo esqueléticas (8,9 %), la enfermedad cardiovascular (5,0 %) y el cáncer (2,4 %),13 y es responsable de un costo económico de 612 billones de USD en todo el mundo, equivalente al 1 % de la carga global de enfermedad (GDP, sigla en inglés),1 si bien dos tercios de estos costos ocurren en los países desarrollados donde viven un tercio de las personas con demencia. En la región de Las Américas los costos totales estimados para las demencias son de 235,84 billones de dólares, sin embargo, solo el 11 % de estos costos (23 billones de dólares) corresponden a América Latina y el Caribe, donde vive cerca del 44 % de las personas con demencias.

Factores de riesgo y factores de demencia.- Beaglehole et al. cita que es ampliamente aceptado que la demencia y la enfermedad de Alzheimer se asocian con factores genéticos y ambientales. Existe un interés creciente en la investigación científica en profundizar en aquellos factores que son modificables. Un ambiente de elevado riesgo contribuye a la expresión clínica o comienzo más temprano de la enfermedad, por tanto, la prevención en demencias, debe estar dirigida a disminuir factores ambientales y con ello demorar la aparición de los síntomas. Si bien, el envejecimiento, es el factor de riesgo más aceptado en la enfermedad de Alzheimer, pues su prevalencia se duplica cada 5 años, diversos estudios epidemiológicos sugieren otros factores de riesgo, después de los 65 años.

Causa multifactorial.- Por su parte el Dr. D. Kuh y sus colaboradores en el artículo “Life course epidemiology”, enuncian que evidencias epidemiológicas, biológicas y sociales apoyan la hipótesis de que los factores de riesgo operan durante toda la vida (gestación, infancia, adolescencia, la vida adulta temprana y tardía) y actúan de forma independiente, acumulativa e interactiva para causar la enfermedad. Esta teoría relacionada con el enfoque epidemiológico del curso de la vida, enfatiza en el orden temporal de la exposición y en la interacción entre gen-ambiente y ambiente-ambiente

Factores de riesgo de demencia en la edad temprana.- Por una parte los doctores T. Hughes y M. Ganguli, en su artículo “Modifiable Midlife Risk Factors for Late-Life Cognitive Impairment and mentia” y por otra parte os doctores C. Reitzy, C. Brayne y R. Mayeux en su artículo “Epidemiology of Alzheimer disease”, señalan que el riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer, comienza desde la vida intrauterina. La malnutrición fetal, el bajo peso al nacer y la no lactancia materna incrementan la susceptibilidad a diversas enfermedades crónicas en la edad media de la vida, que constituyen a su vez, factores de riesgo de demencia, particularmente la enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo (ejemplo: hiperinsulinemia, diabetes, aterosclerosis, hipertensión, trastornos lipídicos). Las malas condiciones socioeconómicas están asociadas a otras desventajas (malnutrición, menor acceso a la educación y los servicios de salud, deficiencias en el crecimiento y neurodesarrollo), y por tanto en el desempeño cognitivo.

Educación y Alzheimer.- Los doctores Y. Lee y J. H. Back y J. Kim en su artículo “Systematic review of health behavioural risks and cognitive health in older adults”, citan que en la mayoría de los estudios publicados, el bajo nivel educacional se asocia de forma consistente con incremento del riesgo de deterioro cognitivo y demencia. Existen múltiples explicaciones acerca de la asociación entre el bajo nivel intelectual y la demencia: 1) la educación produce un sesgo de selección, pues las personas con mayor educación pueden mostrar mejores rendimientos en las pruebas cognitivas; 2) la educación se relaciona con otros factores en la infancia y adolescencia como el nivel socioeconómico, nutrición, coeficiente de inteligencia y también de la vida adulta como ocupación, salud y mejores estilos de vida, y 3) la educación incrementa la reserva cognitiva y ofrece una potenciación a largo plazo e induce neuroprotección.

Factores de riesgo en la edad media y tardía.- Varios autores en sus publicaciones como “Modifiable Midlife Risk Factors for Late-Life Cognitive Impairment and Dementia”;  y “Epidemiology of Alzheimer disease”; y  Alzheimer’s disease”, declaran que diversas investigaciones sugieren que los factores de riesgo de enfermedades vasculares, entre estos hábito de fumar, diabetes mellitus, hipertensión arterial en la edad media de la vida, hipercolesterolemia, enfermedad cardiaca isquémica, síndrome metabólico , predisponen tanto a la enfermedad de Alzheimer como a las demencias vasculares. Al respecto D. E. Barnes y K. Yaffe  en su artículo “The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer’s disease prevalence”, mencionan que Las investigaciones epidemiológicas sugieren además que hasta el 50 % de las demencias pudieran prevenirse. Como la edad es el factor de riesgo no modificable más relacionado con las demencias, una intervención efectiva seria aquella capaz de retardar en el tiempo el comienzo de la demencia.

Para variar: la obesidad.- C. Ballard y sus colaboradores en el artículo “Alzheimer’s disease”, citan que la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes y el síndrome metabólico en la edad media de la vida, contribuyen a una proporción significativa de los casos de demencia y EA por diversos mecanismos, que incluyen: el daño vascular, producción por el tejido adiposo de sustancias que son importantes en el metabolismo (adipocinas), la inflamación (citocinas), la resistencia periférica a la insulina y la hiperinsulinemia.

Demencia vascular.- Ballar también señala que el 7,4 % de los pacientes que sufren un primer ictus desarrollan una demencia vascular. Como el ictus se asocia con factores de riesgo cardiovasculares y los estilos de vida, múltiples mecanismos pueden explicar su asociación con demencia. Primero, el ictus lesiona directamente las regiones cerebrales relacionadas con la función cognitiva, entre estas, el tálamo y las proyecciones tálamo-corticales. Por otra parte, el ictus, incrementa el depósito de la proteína beta amiloide (β A), que conduce al deterioro cognitivo. Finalmente, el ictus en su fase aguda, induce una respuesta inflamatoria. Por su parte R. L.

Depresión.- Ownby  y sus colaboradores mencionan en su trabajo “Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, meta-analysis, and metaregression analysis”, que la depresión es un síntoma inicial o coexistente en el 40-50 % de los pacientes con EA, sin embargo, su efecto como factor de riesgo de demencia es más discutido. Un meta-análisis, que incluye 20 estudios casos controles y de cohorte, con la participación de 102 172 personas de 8 países, publica que la depresión duplica el riesgo de demencia.

Factores genéticos.- La enfermedad de Alzheimer se clasifica habitualmente según la edad de comienzo. La mayoría de los pacientes (>95 %) que desarrollan la enfermedad son mayores de 65 años (forma de comienzo tardío), mientras que el 5 % de los paciente presentan la forma de comienzo temprano, por lo general entre los 40 y 60 años. Ambas formas de comienzo son indistinguibles desde el punto de vista clínico, si bien, los casos de comienzo temprano tienen un curso más rápido. De acuerdo con el estudio titulado “Is dementia incidence declining? Trends in dementia incidence since 1990 in the Rotterdam Study” de E. M. C. Schrijvers y sus colaboradores, en las formas de comienzo temprano, se ha descrito mutaciones puntuales en la proteína precursora del amiloide (APP, cromosoma 21), en la presenilina 1 (PS1, cromosoma 14) y en la presenilina 2 (PS2, cromosoma 1), genes que causan una transmisión autosómica dominante de la enfermedad.18 En el Alzheimer, no familiar o esporádico, que constituye el 95 % de los casos, el gen de la apolipoproteina Eε4 (Apo E) localizado en el cromosoma19, es el factor genético de riesgo más replicado desde 1993 en los diversos estudios.

Prevención y el diagnóstico temprano en las demencias.- Las estrategias de prevención, persiguen diferentes objetivos: erradicar la enfermedad, posponer su comienzo y comunicarse con las personas en riesgo o con la población en su conjunto a través de diversas maneras, entre otras.

Los Doctores Juan Llibre Rodríguez y  Raúl Fernando Gutiérrez Herrera abogan por los efectos potenciales de la prevención en demencias mediante la adopción de estilos de vida saludables, intervenciones tempranas en salud pública, diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de enfermedades crónicas (prevención primaria), sin embargo, la evidencia aún es dispersa. En tal sentido, debemos señalar que los escasos ensayos clínicos controlados realizados hasta el momento, para demostrar los efectos de la modificación de los factores de riesgo y estilos de vida en la prevención de las demencias, no son suficientes, han reclutado fundamentalmente adultos mayores y por periodos breves de seguimiento. Dado el intervalo prolongado (15-20 años) entre el comienzo de los cambios neurodegenerativos en el cerebro y el comienzo clínico de la demencia, este pudiera ser el ejemplo de “muy poco y muy tarde”.

Cigarro, hipertensión y diabetes tipo 2.- Los doctores El Dr. S. Yusuf, S. Reddy, S. Ounpuu y S. Anand, en su trabajo titulado “Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization”, señalan que Es muy probable que el riesgo de demencia asociado con el hábito de fumar y la hipertensión arterial disminuyan en los próximos años, pero al mismo tiempo estamos asistiendo a un incremento epidémico de la proporción de personas con obesidad y diabetes mellitus tipo 2, que pueden conducir a un aumento en la incidencia de demencia, particularmente en los países de América Latina y el Caribe, inmersos en la tercera etapa de la transición en salud; en estos, paralelamente con el incremento en la esperanza de vida, las dietas ricas en grasas, el hábito de fumar y los estilos de vida sedentarios se hacen más comunes, por tanto, las enfermedades cardiovasculares, se convierten en el problema más sobresaliente de la salud pública, mayor que en aquellas regiones que se encuentran en la segunda etapa (China e India) donde los factores de riesgo son menos prominentes y las regiones en etapa 4 (Europa) donde las políticas de salud pública han reducido los niveles de exposición.

Espero que no se te olvide.- El Día Mundial del Alzheimer, se conmemora cada 21 de septiembre y fue establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y auspiciado por Alzheimer”s Disease International (ADI). Se estima que cada 3 segundos, una persona es diagnosticada de demencia, y la enfermedad más frecuente, es el Alzheimer. Por eso, se recuerda la importancia de los hábitos saludables para prevenir y cuidar del cerebro.

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