CIENCIA FORENSE

Voluntad anticipada

El desarrollo tecnológico ha permitido aumentar considerablemente la sobrevida del paciente, el problema está en que ello muchas veces se logra en condiciones que resultan lesivas a su dignidad. El siglo XX conoció casos que resultaron altamente controversiales por no haberse contado con el consentimiento informado del enfermo a la hora de tener que tomar una decisión médica. Sin duda alguna, uno de los problemas más discutidos con relación al ejercicio de la autonomía del enfermo sobre su problema de salud en la praxis sanitaria actual es la negativa al tratamiento. Sin embargo, la comunidad científica internacional parece haber llegado a un consenso respecto al reconocimiento del derecho del paciente a aceptar o a rechazar determinada conducta terapéutica, siempre que ello no acontezca como parte de actuaciones que puedan ser calificadas de eutanasia o suicidio médicamente asistido. Por lo general, su negativa.

Opciones

Por lo general, su negativa a tratarse el enfermo la manifiesta siguiendo una de las dos opciones siguientes: la abstención terapéutica o la suspensión terapéutica. La primera tiene lugar cuando el enfermo rehúsa a someterse a los procederes médicos prescritos o indicados, mientras que la segunda se produce una vez que decide suspender o no continuar con un tratamiento que ya había comenzado. La fundamentación ética de tales decisiones recae en el principio de la autonomía, cuya acepción original alude a la facultad de autogobierno, que en la bioética se traduce como la capacidad de deliberar y dirigir la conducta con base en la deliberación personal o, en otras palabras, como la capacidad de poder decidir con conocimiento de causa y sin coacción.

En el ámbito jurídico este principio encuentra su equivalente en el principio de la autonomía privada, en el cual parece haberse inspirado D. Gracia, según lo podemos apreciar en su libro titulado “Fundamentos de bioética”.

Derechos del enfermo

El principio de la autonomía hoy sirve de fundamento a los llamados derechos del enfermo, entre los que figura el derecho a rechazar el tratamiento. Jesús Armando Gómez Martínez, en su libro “Los principios de la bioética”, cita que nadie está obligado a tratarse, por lo que es deber del médico informar al paciente sobre los procederes terapéuticos disponibles y las consecuencias que le traerá aparejada su elección, para que pueda decidir con conocimiento de causa si se somete o no a los mismos. Por eso se exige el consentimiento libre e informado del paciente como condición ética previa para iniciar cualquier tipo de terapia. La actuación en sentido contrario constituiría un abuso de poder por parte del médico, que podría lesionar con su sobreactuación o negligencia el derecho a la autodeterminación del paciente.

Hoy existe consenso a favor de que la práctica de la beneficencia sea consentida por el paciente y no impuesta, el problema surge cuando, como resultado de su negativa a tratarse, se produce la muerte. Como regla, aun en estos casos no se debe imponer un tratamiento salvador porque con ello se estaría violentando la autonomía del paciente y su derecho a la autodeterminación, que en este caso es más vinculante para el médico que el derecho a la vida del paciente.

El deber del médico

Acá la cuestión es que el derecho a la vida demanda del médico el deber de abstenerse de actuaciones, como acciones u omisiones, dirigidas a acortarla o a ponerle fin, aunque sea por una motivación supuestamente altruista, como la que preside la práctica de la eutanasia y del suicidio médicamente asistido; lo que constituye una obligación de tipo negativo y no positivo. En caso contrario, si el médico alarga la vida del paciente en contra de su voluntad estaría extralimitándose en sus obligaciones, lo que sin lugar a duda lo llevaría a un abuso de poder, toda vez que de la misma forma que no se debe hacer el mal, tampoco el bien se puede imponer. Ello no niega que puedan existir excepciones a esta regla en casos en los que se verifique la incapacidad del paciente o la presencia de una situación de urgencia médica, entre otros.

Las voluntades anticipadas

Como derivación del mencionado problema surge otro: el de la anticipación de la voluntad con vistas a prever cómo quisiéramos ser tratados en situaciones traumáticas aquejadas por la pérdida temporal o permanente de la conciencia. Es el caso de las voluntades anticipadas. La previsión de una posible incapacidad jurídica o ética que torne a las personas incompetentes para decidir acerca del tipo de cuidado o tratamiento médico deseado para enfrentar un eventual estado patológico, ha sido la causa de la aparición de una serie de actos de voluntades anticipadas, conocidos como testamentos vitales o biológicos, directivas médicas anticipadas o previas, planificación anticipada, cartas o mandatos de autodeterminación y manifestaciones de voluntad sobre el final de la propia vida.

Encarnizamiento terapéutico

Francisco Javier León-Correa, en su libro  “Las voluntades anticipadas: cómo conjugar autonomía y beneficencia. Análisis desde la bioética clínica”, menciona: “Pese a los múltiples cuestionamientos que aún persisten respecto a su implementación, con los actos de voluntad anticipada esencialmente se pretende la no aplicación al enfermo de cuidados médicos exagerados, de tratamientos extraordinarios, desproporcionados o fútiles, en fin, evitar el llamado encarnizamiento terapéutico, por lo que representan ‘un paso más en la profundización del proceso de consentimiento informado del paciente’”.

Modalidades de la voluntad anticipada

Actualmente las directivas médicas anticipadas se presentan bajo tres modalidades: el testamento vital, la designación de un representante legal y el llamado mandato de autodeterminación médica. La primera de las modalidades en aparecer fue el testamento vital (living will), término acuñado por el abogado de Chicago Luis Kotner, a propuesta de quien la Euthanasia Educational Council -una organización creada en 1967 por la Euthanasia Society of America para favorecer la educación del público norteamericano en todo lo relativo a la muerte- comienza la divulgación del primero de estos documentos en 1969, haciendo posible que las personas mayores de edad y en pleno juicio de sus facultades mentales pudieran expresar el deseo de qué hacer con sus vidas en el caso de que su salud llegara a un deterioro grave e irreversible.

Testamento vital

Jesús A. y sus colaboradores, en el libro “La Eutanasia. El problema de su fundamentación ético-jurídica”, señalan que el testamento vital es un documento mediante el cual una persona sana o enferma, y en pleno uso de su razón y voluntad, decide libremente acerca de la aplicación, continuidad o interrupción futura de determinados procedimientos médicos, de encontrarse en un estado patológico acompañado por la pérdida de la conciencia o en el que le sea imposible expresarse. Lo usual es que este tipo de testamento tenga por contenido la solicitud de la persona de que no se le apliquen las medidas terapéuticas que únicamente sirvan para prolongar su vida, en caso de que llegara a un estadio patológico terminal o no existan esperanzas razonables para su recuperación. Si nos basamos tanto en la historia del término como en su concepto, la nota característica del testamento vital es que en él la persona expresa sus últimos deseos acerca de cómo quisiera morir

Deliberación paciente, familiares y médico

Koldo Martínez Urionabarrenetxea, en “Reflexiones sobre el Testamento Vital”, del Sistema sanitario de Navarra, cita que: prefiere el término “planificación anticipada” para referirse al concepto genérico que engloba todos los actos mencionados de voluntad anticipada en la praxis sanitaria, entre los que enumera: el testamento vital, las directivas médicas, la designación de un representante, informalmente mediante la llamada “historia de valores” o a través de instrucciones verbales, recolecciones de conversaciones, anotaciones en la historia clínica, cartas, etc. La planificación anticipada se define “como el proceso por el cual un paciente, tras deliberación con su médico, familiares, etc., toma decisiones sobre la atención sanitaria que desea en el futuro”, y no se reduce a la preparación de documentos legales, pues incluye también la deliberación con familiares y médicos sobre lo que el futuro puede ofrecer a los pacientes graves, la forma en que sus creencias y preferencias podrían dirigir sus decisiones, el mejor modo de aliviar sus preocupaciones y tratar las cuestiones familiares y espirituales que más le preocupan.

México y la voluntad anticipada

Recientemente, el secretario de Salud, Armando Ahued, al anunciar la puesta en marcha del programa “La Salud Hasta su Casa”, informó que un total de 2 mil 504 personas han firmado la Ley de Voluntad Anticipada, que les permite el bien morir y reducir los costos hospitalarios tanto para el erario, como para las familias. Durante el sexto aniversario de esta legislación, explicó que se trata de llevar los cuidados paliativos a los domicilios de los enfermos en fase terminal, para que no estén innecesariamente en hospitales, donde corran más riesgos de infectarse y morir, y pasen los últimos días de su vida a lado de sus familias. María de la Cruz Medina Mora, directora del Proyecto “La Salud Hasta su Casa”, señaló que de los 2 mil 504 documentos firmados en 6 años que tiene la Ley de la Voluntad Anticipada, 2 mil 278 se hicieron ante el notario y 226 se firmaron en hospitales. De los primeros, el 49 por ciento aceptó donar sus órganos, con un rango de edad de 61 a 70 años, 87 por ciento son del DF y tan solo el año pasado se firmó el 36.8 por ciento de ese total.

Querétaro

Acá en casa, el día 10 de diciembre del 2007 se llevó a cabo la Iniciativa de Ley de Declaración de Voluntad Anticipada, exponiéndose el sentido de iniciativa: La definitiva consolidación de las sociedades democráticas a fines del siglo XX ha importado un reconocimiento sin paralelo histórico a la libertad del hombre, lo cual no solo se manifiesta en el orden material o corpóreo (libertad personal, libertad económica, libre acceso al dominio, libertad de contratación, etc.), sino también en el ámbito de la conciencia, en el terreno de las valoraciones y, por ende, en el de la ética. Lo cual se vincula de inmediato con el gran desarrollo del principio de autonomía, según el cual, en materia de bioética, “es el afectado por la beneficencia o no-maleficencia quien debe autónomamente decidir sobre la conveniencia y oportunidad de actos que atañen principalmente a sus intereses. Bajo ese mismo criterio, le corresponde también evaluar si la omisión o la negativa de ejecutar un acto tiene consecuencias tolerables o un riesgo sustentable”.